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名古屋陽子線治療センター

生活の質(QOL)に優れたがん治療の実現を目指して。

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小児がんの陽子線治療をご希望の方へ

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小児がんの陽子線治療をご希望の方へ

小児がんの陽子線治療を希望される患者さんのご紹介について

紹介手続き

主治医(地域連携室)→ 診療申込→西部医療センター地域医療連携室

①診療申込書(ダウンロード・Word版(42KB)PDF版(156KB)
②診療情報提供書

初回紹介時・転院までにご用意いただきたい資料について(ダウンロード・PDF版(159KB)

  1. ①と②を下記までファックスして下さい。
    西部医療センター地域医療連携室
    ファックス番号
    052-991-8161(24時間受付)
  2. 申込書、診療情報提供書の内容を検討させていただき、当院より診察予約表をファックスいたします。
  3. 予約日時につきましては、紹介医様より患者さんへご連絡と説明をお願いします。
  4. 当日は、来院指定時間までに西部医療センター1階の総合受付①番「地域医療連携窓口」にお越しいただくようお伝えください。
  5. 来院時は「診察予約表」「診療情報提供書」「保険証」「各種受給者証」「当院診察券(当院を受診したことがある方)」「内服薬の内容がわかるもの(お薬手帳など)」をお持ちいただくようお伝えください。
  6. 患者さんへ診療情報提供書、画像診断のフィルム、CD-R、組織標本、検査結果をお渡しください。

連絡先

名古屋市立西部医療センター 地域医療連携室

住所
郵便番号462-8508
名古屋市北区平手町1丁目1番地の1
病院代表
電話番号 052-991-8121 ファックス番号 052-916-2038
地域医療連携室
電話番号 052-991-8145 ファクス番号 052-991-8161
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